Majoritatea bebelușilor, deși sănătoși, se confruntă, după naștere, cu o îngălbenire stranie, variabilă a pielii, mucoaselor sau a altor țesuturi. Vorbim despre despre icterul neonatal. Află ce ai de făcut și cât de grav poate fi.
Fenomenul reprezintă un semn al creșterii nivelului unui pigment din sânge numit bilirubină, care apoi se acumulează în piele. În multe cazuri, acest proces este normal și apare la aproximativ ⅔ dintre toți nou-născuții sănătoși.
Ce anume determină excesul de bilirubină
Imediat după naștere, organismul sugarului trebuie să descompună globulele roșii utilizate în uter și să producă altele noi, necesare pentru respirația aerului ambiental. Bilirubina rezultă odată cu degradarea și metabolizarea hemoglobinei, proteina din hematii (eritrocite, globule roșii) cu rol în transportul oxigenului în sânge. De eliminarea acestei substanțe din organism (prin scaun și urină) se ocupă, în principal, ficatul. În timpul sarcinii, funcția de îndepărtare a bilirubinei este preluată de organismul mamei, prin intermediul placentei.
După naștere, micuțul este pus în situația de a se descurca singur și, cum încă nu are experiență, nu reușește să facă față ritmului în care trebuie desfășurat procesul. Misiunea este cu atât mai dificilă cu cât, după părăsirea mediul intrauterin, scade necesarul de globule roșii, ceea ce înseamnă o creștere automată a numărului de hematii distruse, deci și a producției de bilirubină. Aceasta depășește capacitatea ficatului imatur al copilului de a prelucra și elimina pigmentul galben, astfel că icterul devine vizibil.
Icterul neonatal – tabloul general
Primul simptom este aspectul gălbui al pielii, dar și al sclerei ochilor (partea albă a globilor oculari). Pielea sugarului poate deveni galbenă încă din prima sau a doua zi de viață. Icterul începe în zona capului și a feței, apoi progresează spre umeri, brațe și restul corpului, inclusiv picioare. Aspectul gălbui poate deveni mai pronunțat în ziua a 3-a sau a 4-a, după care începe să se amelioreze treptat. Acesta este numit „icter neonatal fiziologic” sau normal. Majoritatea sugarilor prezintă acest tipar, astfel că nu sunt necesare investigații.
În anumite cazuri, aspectul gălbui poate apărea mai devreme (imediat după naștere), poate persista mai mult de 5-6 zile sau poate fi mult mai pronunțat. În astfel de situații, este necesară o consultație medicală pentru a decide dacă sunt indicate teste suplimentare.
Pe lângă aspectul gălbui al pielii, culoarea urinei sugarului poate varia de la galben foarte deschis la maro închis. În mod similar, culoarea scaunului poate varia de la galben muștar (normal) la bej deschis. Aceste modificări ale culorii urinei sau scaunului pot indica faptul că icterul este cauzat de diferiți pigmenți. Deși se întâmplă să apară foarte rar în primele zile de viață, situațiile în care culoarea urinei foarte închisă sau cea a scaunului este prea deschisă trebuie evaluate imediat de către un medic.
Factori care pot agrava icterul neonatal
Există mai multe aspecte care pot determina creșterea cantității de pigment (bilirubină) produs. Alimentația deficitară, fie din cauza scăderii alăptării, fie a cantității insuficiente de lapte matern, poate contribui la creșterea bilirubinei. Același lucru se poate întâmpla și cu laptele praf, dacă sugarul nu poate consuma suficient. Diabetul matern, expunerea la anumite medicamente precum sulfonamidele sau greutatea sub sau peste normă a sugarului pot de asemenea să ducă la niveluri crescute de bilirubină.
Alți factori de risc de luat în considerare sunt:
- Vârsta gestațională scăzută. Riscul crește cu fiecare săptămână în minus față de cele 40 de săptămâni gestaționale.
- Istoricul familial. Riscul e mai mare în cazul unui părinte sau frate care a necesitat terapie pentru icter.
- Descendența genetică sugestivă pentru tulburări ereditare ale celulelor roșii. Incidența este mai mare la sugarii cu mutații/polimorfisme în genele care codifică enzime și proteine implicate în metabolismul bilirubinei. Combinațiile de variante genetice par să agraveze icterul neonatal.
- Trauma la naștere. Utilizarea vacuumului sau a forcepsului în timpul nașterii poate provoca echimoze sau chiar un hematom mare pe scalpul copilului. Acest hematom se reabsoarbe, iar sângele vechi rezultat se descompune, generând mai multă bilirubină.
- Rasa/etnia. Incidența este mai mare la asiaticii estici și amerindieni și mai scăzută la africani/afro-americani.
- Așezarea geografică. Incidență mai mare a icterului neonatal este observată în populațiile care trăiesc la altitudini mari.
- Infecțiile congenitale. Acestea pot împiedica procesarea normală a bilirubinei, ceea ce duce la niveluri crescute în sânge. Acest lucru se poate întâmpla în cazul infecțiilor urinare, sangvine, hepatice sau ale altor organe.
- Probleme cu metabolismul bilirubinei. În cazuri foarte rare, ficatul sugarului nu poate transforma bilirubina într-o formă ușor de eliminat. Acest lucru apare în sindromul Crigler-Najjar, o boală extrem de rară, în care nivelul bilirubinei crește rapid și se impune intervenția imediată a unui specialist.
- Dificultăți în digerarea galactozei, o componentă a lactozei, zahărul din laptele matern sau din formulele pe bază de lapte de vacă. Rareori, organismul sugarului nu poate descompune normal această monozaharidă. Problema poartă denumirea de galactozemie.
- Sindromul Down.
Investigații necesare
Dacă medicul este îngrijorat de gravitatea icterului, va solicita efectuarea unui test de sânge numit nivelul seric total al bilirubinei, folosind o cantitate foarte mică de sânge. Unele spitale folosesc teste transcutanate pentru a măsura bilirubina. Măsurarea se face cu dispozitiv special, cu ajutorul căruia e direcționat un fascicul de lumină pe pielea bebelușului (de obicei pe frunte sau pe piept). Aparatul analizează apoi reflexia unui anume tip de lumină prin piele. Deși mai rapide și neinvazive, trebuie precizat că aceste teste sunt mai puțin precise, rezultatele trebuind să fie confirmate prin analize de sânge.
Ulterior, dacă nivelul bilirubinei este ridicat, medicul va solicita alte teste de sânge pentru a măsura diferitele tipuri de pigmenți de bilirubină care compun bilirubina totală:
Bilirubina neconjugată sau indirectă
Acest pigment este crescut în principal la sugarii cu icter neonatal fiziologic. Este tipul de bilirubină asociată cu distrugerea normală a celulelor roșii mai vechi, când, de obicei, urina bebelușului este galben deschis, iar culoarea scaunului este galben muștar sau mai închis.
În unele cazuri, nivelul bilirubinei indirecte poate deveni foarte ridicat. În astfel de situații, un specialist neonatolog sau un specialist în boli de sânge poate fi chemat pentru a îngriji nou-născutul. Un nivel de bilirubină indirectă de 20-25 mg/dl (decilitru) sau mai mare poate afecta anumite zone ale creierului, cauzând encefalopatie acută (inflamație a creierului). Dacă bilirubina rămâne foarte ridicată, peste 25 mg/dl, bebelușii pot fi expuși riscului de leziuni cerebrale importante.
Vorbim de o complicație gravă, din fericire foarte rară, care se numește kernicterus. Din cauza acestui risc, medicii obișnuiesc să înceapă testarea bilirubinei devreme și să repete analizele frecvent pentru a monitoriza tendința și a începe tratamentul rapid.
Bilirubina conjugată sau directă
Pigmentul anterior (bilirubina indirectă sau neconjugată) este procesat în ficat într-o formă gata pentru a fi eliminată prin vezica biliară. Acest pigment este numit bilirubină conjugată sau directă. Dintr-o varietate de motive, ficatul nu o poate elimina, iar bilirubina directă ajunge înapoi în sânge și se depozitează în piele. În astfel de situații, icterul neonatal nu mai este considerat fiziologic. Uneori, urina bebelușului poate avea o culoare închisă, precum cea a ceaiului de mentă concentrat, iar scaunul poate fi de culoare bej deschis.
Pe lângă analizele de sânge pentru a verifica infecțiile, medicii pot efectua și alte teste. Un specialist în boli hepatice la copii, numit gastroenterolog pediatric, poate fi consultat pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului. Medicul specialist poate recomanda o ecografie sau alte teste specializate. Se poate recurge inclusiv la o procedură numită biopsie hepatică, în care se prelevează un mic eșantion de țesut hepatic pentru examinare la microscop. Aceasta doar în cazurile complicate.
Cum se tratează icterul neonatal
Tratamentul poate varia de la măsuri simple, precum creșterea aportului de lichide și modificarea alimentației, până la tratamente complexe. Alegerea tratamentului depinde de gravitatea icterului, cauza creșterii nivelului de bilirubină sau tipul acesteia.
De regulă, icterul fiziologic se remite de la sine, fiind un fenomen autolimitat. Bilirubina neconjugată este descompusă doar cu o anumită expunere la lumina indirectă a soarelui. Acest lucru se aplică în marea majoritate a cazurilor. Ca atare, copilul poate fi externat din maternitate în decurs de 48 de ore de la naștere, fără probleme. Este necesar ca bebelușul să fie monitorizat de către medicul pediatru pentru a se asigura că nivelul bilirubinei scade și că greutatea copilului este corespunzătoare. Acest lucru este valabil mai ales pentru bebelușii alăptați.
Dacă nivelul bilirubinei neconjugate sau indirecte rămâne ridicat sau continuă să crească, copilul poate necesita tratamente suplimentare pentru reducerea nivelului acesteia. Terapia poate include:
Suspendarea temporară a alăptării
Unii bebeluși prezintă un nivel ridicat de bilirubină indirectă asociat cu alăptarea. Întreruperea alăptării și suplimentarea cu formulă de lapte pentru sugari timp de 48 de ore poate, în unele cazuri, să reducă bilirubina. Un număr mic de bebeluși alăptați pot avea în continuare bilirubină indirectă crescută, după 10-14 zile. Și în aceste cazuri, întreruperea alăptării pentru 2-3 zile poate fi suficientă, iar alăptarea poate fi reluată atunci când nivelul bilirubinei indirecte scade.
Alăptarea este, de departe, cea mai bună opțiune pentru nou-născuți și nu ar trebui întreruptă complet din cauza unei creșteri ușoare a bilirubinei neconjugate sau indirecte. Este foarte important să se discute cu medicul care monitorizează copilul înainte de a lua vreo decizie în acest sens. Doar un specialist poate stabili dacă oprirea alăptării este adecvată și să ofere instrucțiunile potrivite.
Fototerapia
În cazul unui icter neonatal pronunțat, bebelușul este expus la lampa cu lumină albastră. Aceasta folosește lumina fluorescentă care va face o parte din munca pe care ficatul lui nu reușește s-o îndeplinească. Cu cât mai multă piele este expusă la această lumină, cu atât aceasta funcționează mai bine pentru a descompune o cantitate mai mare de bilirubină neconjugată sau indirectă.
Pe durata fototerapiei, ochii bebelușului sunt protejați cu o mască, pentru a preveni afectarea retinei. Acest tip de tratament nu impietează asupra alăptării sau hrănirii cu formulă de lapte praf a bebelușului. Copilul poate fi îndepărtat în siguranță de sub lampa de fototerapie în timpul meselor, fără a scădea eficiența tratamentului.
Transfuzia de schimb
Pentru un număr mic de copii, nivelul bilirubinei neconjugate sau indirecte este atât de ridicat (mai mare de 20-25 mg/dl), încât, de teama producerii unor leziuni cerebrale, medicii se văd nevoiți să recurgă la măsuri drastice.
Pentru a reduce rapid nivelul bilirubinei se folosește o tehnică numită transfuzie de schimb. Aceasta se efectuează în secția de terapie intensivă neonatală. Sângele bebelușului este înlocuit treptat și cu mare atenție cu sângele unui donator. Aceasta permite eliminarea mai rapidă a bilirubinei indirecte, reducând riscul de complicații suplimentare. Acest tratament este rezervat celor mai grave cazuri, în care riscul de kernicterus este semnificativ. În cazul acestei afecțiuni, bilirubina indirectă se depozitează în anumite zone ale creierului, provocând mișcări anormale și convulsii.
De reținut!
În general, icterul neonatal este considerat o stare fiziologică, tranzitorie, și nu necesită tratament. Această afecțiune scade în intensitate sau chiar dispare complet în decurs de una-două săptămâni. În cazul bebelușilor alăptați la sân, icterul se poate repeta.
Reguli de aur, în caz de icter fiziologic
1. Copilul trebuie bine hidratat, adică trebuie să fie hrănit frecvent (alăptat sau cu biberonul), la intervale de cel mult două-trei ore.
2. Camera în care își petrece ziua micuțul să fie bine iluminată natural. În niciun caz nu trage draperiile sau jaluzelele, sperând că astfel va dormi mai mult.
3. Urmărește culoarea scaunului și a urinei. Un scaun decolorat (chiar alb!) sau o urină închisă la culoare nu sunt normale.
4. Dacă observi că nuanța galbenă a pielii se accentuează în loc să pălească sau dacă puiul tău pierde prea mult în greutate și face febră, cheamă medicul pediatru.
5. Nu-ți da cu presupusul! Analizele de sânge sunt singurele care pot spune cu exactitate ce cantitate de bilirubină există în sânge și dacă aceasta poate pune în pericol sănătatea copilului.
Surse:
https://emedicine.medscape.com/article/974786-overview#a7?form=fpf
https://gi.org/topics/neonatal-jaundice
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22263-jaundice-in-newborns
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532930
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/infant-jaundice/symptoms-causes/syc-20373865
https://www.nhs.uk/conditions/jaundice-newborn/treatment
Foto: shutterstock.com
